¿Qué contiene la historia clínica de un paciente?
Preguntado por: Paula Granados | Última actualización: 5 de septiembre de 2023Puntuación: 4.7/5 (58 valoraciones)
Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia. Fecha de su último examen físico. Fechas y resultados de las pruebas y estudios. Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas.
¿Qué tipo de información se incluye en el historial médico de un paciente?
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación aplicada.
¿Cuáles son las partes de la historia clínica?
Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.
¿Que se observa en una historia clínica?
En la se anotan datos generales, la anamnesis con descripción de la enfermedad actual, revisión de síntomas, antecedentes personales, familiares y sociales, y un examen por sistemas anatómicos.
¿Qué es la historia clínica y cómo está compuesta?
La historia clínica con todos los datos de salud constituye un documento privado que contiene detalles íntimos acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el ...
¿Qué es la Historia Clínica? | Clases de #medicina
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¿Cuáles son los 5 componentes principales de la historia clínica?
- Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
- Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
- Diagnóstico.
- Pronóstico.
- Tratamiento.
¿Cuál es el documento más importante de la historia clínica?
El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente.
¿Qué es una historia clínica ejemplo?
La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida ...
¿Cuál es el fin de la historia clínica?
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
¿Qué hojas componen la historia clínica?
- Datos del paciente que permitan su identificación.
- Anamnesis y exploración física.
- Informes de urgencia.
- Evolución clínica de forma cronológica.
- Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
¿Cómo se ordenan las historias clínicas?
En la ordenación de historias clínicas se seguirá siempre un orden inverso, es decir, comenzando por la fecha posterior de dicho documento o prueba diagnóstica.
¿Dónde se guardan las historias clínicas de los pacientes?
En este sentido, con carácter general, el deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario«. En este sentido es claro que para los facultativos que prestan sus servicios en un centro o institución como trabajadores por cuenta ajena, el deber de custodia de la historia clínica compete al centro.
¿Qué información debe contener el resumen clínico?
Documento elaborado por un médico en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
¿Qué información debe llevar la valoración del paciente?
Se evalúan todos los aspectos de la salud del paciente, desde su estado físico y mental hasta su situación social y emocional. La valoración global es muy útil para establecer una línea de base de la salud del paciente y para identificar cualquier problema de salud importante que deba ser abordado.
¿Qué son los antecedentes personales en la historia clínica?
- Antecedentes patológicos personales: se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido con anterioridad; se anota la enfermedad y la época en que la padeció. ...
- Reacción a medicamentos: Aquí es necesario especificar, a qué medicamentos el paciente ha hecho reacción y qué tipo de reacción.
¿Cuáles son los cuatro usos basicos de una historia clínica?
- Con fines judiciales.
- Con fines epidemiológicos.
- Con fines de salud pública.
- Con fines de investigación.
- Con fines de docencia.
¿Qué tipo de texto es una historia clínica?
Y es que la construcción de la historia clínica es un acto narrativo, tanto en la forma, que involucra los aspectos relativos al lenguaje y la gramática que deben aplicarse; como en el fondo, el hecho de que se trata de un episodio de vida de una persona.
¿Qué diferencia existe entre la documentación clínica y la documentación no clínica?
Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente. Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.
¿Cuáles son los datos clínicos de un paciente?
Es lo primero que se debe recoger en un historial clínico. Son 5 parámetros que facilitan conocer como está de salud el paciente: Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de O2.
¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica?
La historia clínica se tiene que conservar como mínimo hasta quince años desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención al paciente.
¿Cómo se llama la hoja donde se anotan los datos de valoración inicial?
El documento de valoración inicial, es un registro de enfermería, que forma parte de la historia clínica del paciente.
¿Que la anamnesis?
La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
¿Cuántas historias clínicas puede tener una persona?
¿Cuántas historias clínicas puedo tener? Tenés 1 historia clínica por cada médico, hospital o clínica al que fuiste como paciente. Cada médico, hospital o clínica tiene que tener una historia clínica por paciente. Ley 26529, art.
¿Qué otro nombre tiene la historia clínica?
Los sinónimos son términos diferentes que significan casi lo mismo (por ejemplo, historial médico es un sinónimo de historia clínica). En general, dos palabras se consideran sinónimas si, al intercambiarlas en una oración, el sentido de ésta no varía.
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