¿Cuál es el fin de la historia clínica?

• Con fines judiciales.
• Con fines epidemiológicos.
• Con fines de salud pública.
• Con fines de investigación.
• Con fines de docencia.

¿Cuáles son los 5 componentes principales de la historia clínica?

¿Qué características debe cumplir una historia clínica?

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

¿Cuántos tipos de historia clínica hay?

Historia clínica cronológica: se utiliza de forma tradicional en los hospitales. Historia clínica por problemas de salud: se usa en los centros de atención primaria. Historia clínica de seguimiento: es utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.

¿Qué es la historia clínica y sus partes?

La historia clínica se basa en cuatro principales partes: la anamnesis, la exploración, el diagnóstico y el plan de tratamiento.

¿Qué es la historia clínica y sus pasos?

La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida ...

¿Qué beneficios tiene la historia clínica?

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.

¿Que no debe faltar en la historia clínica?

Escriba todos los datos importantes de la atención: Usted debe anotar todo lo que se relacione con la atención del paciente, incluyendo medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos y síntomas del paciente, porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir.

¿Cuál es la importancia del expediente clínico?

El expediente clínico es un documento que contiene toda la información relevante sobre la atención médica que se ha brindado a un paciente. Esta información puede incluir la historia clínica, exámenes de laboratorio, notas de enfermería, notas de interconsulta, notas pre y post operatorias, entre otros.

¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

¿Qué es la historia clínica hospitalaria?

La Historia Clínica es el documento eje de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Por otro lado, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

¿Cómo se corrige un error en la historia clínica?

Una Historia Clínica no se puede corregir. Se debe marcar el registro como erróneo y a continuación se debe exponer la causa del error y el dato correcto. Si permitimos la corrección permitiría que un cirujano opere, cometa negligencia y si el paciente muere corrige su registración.

¿Cuál es el tiempo de conservacion de la historia clínica?

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.

¿Cómo se debe organizar una historia clínica?

¿Cuánto tiempo se deben guardar los expedientes de pacientes?

La historia clínica se tiene que conservar como mínimo hasta quince años desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención al paciente.

¿Qué derechos tiene el paciente sobre el expediente clínico?

La paciente o el paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

¿Cuál es el valor del expediente clínico?

El valor que tiene cada expediente clínico es impon- derable; suele contener datos confidenciales; es un do- cumento médico-legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina. Por lo anterior, no puede ser sólo un papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite adminis- trativo.

¿Quién fue el creador de la historia clínica?

A finales de 1960 el doctor Lawrence Weed creó la historia clínica orientada por problemas.

¿Qué diferencia existe entre la documentación clínica y la documentación no clínica?

Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente. Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.

¿Cuál es la naturaleza de la historia clínica?

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

¿Qué tipo de texto es una historia clínica?

Y es que la construcción de la historia clínica es un acto narrativo, tanto en la forma, que involucra los aspectos relativos al lenguaje y la gramática que deben aplicarse; como en el fondo, el hecho de que se trata de un episodio de vida de una persona.